包頭市華商稀土合金有限公司“3.13”

灼燙事故調(diào)查報(bào)告

2023年3月13日8時(shí)37分，包頭市華商稀土合金有限公司中頻電爐北爐噴爐，造成一名爐工燒傷。

接到事故報(bào)告后，包頭市應(yīng)急管理局、內(nèi)蒙古包頭金屬深加工園區(qū)管理委員會、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)總工會等單位負(fù)責(zé)人及專家組成員趕赴事發(fā)單位勘察現(xiàn)場。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會組成的“包頭市華商稀土合金有限公司‘3.13’灼燙事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請三名技術(shù)專家及一名法律顧問參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則對這起事故進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查取證?，F(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議以及防范措施報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

1、事故單位名稱：包頭市華商稀土合金有限公司

2、企業(yè)法人代表：王XX

3、統(tǒng)一社會信用代碼：91150203779467770L

4、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）

5、注?冊?資?金：843.4138萬人民幣

6、企?業(yè)?地?址：內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)新光八村內(nèi)蒙古包頭金屬深加工園區(qū)

7、營?業(yè)?期?限：2005年09月16?日至?2035年09月15日

8、經(jīng)?營?范?圍：詳見營業(yè)執(zhí)照?

二、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

三、事故經(jīng)過、救援及報(bào)告情況

（一）事故經(jīng)過

2023年3月13日8時(shí)16分華商稀土新車間一號中頻爐爐前工李XX、盧XX在冶煉過程中，向中頻爐加料5鍬；8時(shí)18分送電；8時(shí)26分李XX到爐旁觀察爐況；8時(shí)27分李XX清理衛(wèi)生；8時(shí)33李XX查看爐況；8時(shí)36李XX處理澆筑流槽渣鐵；8時(shí)37分李XX站立休息時(shí)，因中頻爐內(nèi)硅鐵水表面結(jié)殼，導(dǎo)致氣體無法排出引發(fā)中頻爐氣爆，造成李XX重度燒燙傷。

（二）事故救援

當(dāng)李XX被氣爆出的高溫硅鐵水引燃衣服后，邊呼喊救命邊跑出中頻爐爐口區(qū)域，正在打掃衛(wèi)生的車間主任趙XX聽見氣爆聲音看見中頻爐車間上方有火噴出來，急忙與破碎班袁XX跑到中頻爐二層平臺用滅火器將李XX身上的明火撲滅。隨后向廠長牛XX打電話報(bào)告，廠長牛XX趕到后把李XX燒損的衣服脫掉后用棉被包裹，并駕駛蒙BB6379車輛將李XX送到包鋼醫(yī)院救治。

四、事故原因

事故調(diào)查組本著實(shí)事求是的原則，對有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問，對收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真分析研究后認(rèn)定：

（一）直接原因：

爐前工李XX在生產(chǎn)操作過程中未嚴(yán)格按照包頭市華商稀土合金有限公司《硅系合金操作指南》作業(yè)，造成硅鐵粉在中頻爐冶煉過程中硅鐵水表面結(jié)殼，導(dǎo)致氣體無法排出引發(fā)氣爆噴爐。

（二）間接原因：???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

1.包頭市華商稀土合金有限公司安全培訓(xùn)教育不到位，作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)。

2.包頭市華商稀土合金有限公司風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制工作落實(shí)不到位，對企業(yè)存在的安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)特別是中頻爐風(fēng)險(xiǎn)辨識、評估不到位。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認(rèn)定：包頭市華商稀土合金有限公司“3.13”灼燙事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對事故有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議不予追責(zé)人員（1人）

李XX（身份證：14011319641129XXXX?)包頭市華商稀土合金有限公司新車間一號中頻爐爐前工，違章操作，造成硅鐵粉在中頻爐冶煉過程中硅鐵水表面結(jié)殼，導(dǎo)致氣體無法排出引發(fā)氣爆噴爐，負(fù)事故主要責(zé)任。違反了包頭市華商稀土合金有限公司《硅系合金操作指南》“1.啟爐時(shí)放入電極棒，加入半爐原料，逐步調(diào)高電流，有鐵水后移去電極棒。2.多次少量加入，嚴(yán)禁加滿或覆蓋太厚，把電流送到最大。用木棍捅出一個小口，確?？吹借F水，這樣有利于透氣性和上層的熔化。3.熔化時(shí)，根據(jù)爐內(nèi)情況3-10分鐘觀察爐內(nèi)原料熔煉狀況，進(jìn)行攪拌，防止結(jié)殼。發(fā)現(xiàn)結(jié)殼后立即斷電，冷卻爐體，重新筑爐”的規(guī)定。鑒于其在事故中受重傷且目前尚在醫(yī)院接受治療，故建議不予追究。

（二）建議不予行政處罰單位（1個）

包頭市華商稀土合金有限公司風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制工作落實(shí)不到位，安全管理不善，安全培訓(xùn)教育不夠。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第四十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”。依據(jù)《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問題的復(fù)函》（安監(jiān)總廳政法函[2014]136號）“造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失生產(chǎn)安全事故的，一般不對事故發(fā)生單位給予罰款處罰。”的規(guī)定，建議對包頭市華商稀土合金有限公司不予進(jìn)行行政罰款。?

（三）本起事故中如有涉嫌犯罪的責(zé)任人，由公安部門立案偵查。 ??????????????????????????????????????????????????????

八、防范措施:

（一）包頭市華商稀土合金有限公司要立刻開展風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制工作，加強(qiáng)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識、評估。

（二）包頭市華商稀土合金有限公司要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并嚴(yán)抓落實(shí)，避免類似事故再次發(fā)生。

（三）包頭市華商稀土合金有限公司要加強(qiáng)內(nèi)部管理，對員工不斷進(jìn)行培訓(xùn)教育，保證從業(yè)人員具備必要的生產(chǎn)安全知識，熟悉相關(guān)的生產(chǎn)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高員工防范事故意識和處理事故能力。

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事故調(diào)查組

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事故調(diào)查組成員簽名：