昆區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)打拉亥上村包頭市啟泰環(huán)保科技有限公司院內(nèi)在建工地“6.9”一般觸電死亡事故調(diào)查報(bào)告

2023年6月9日9時(shí)左右，昆區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)打拉亥上村包頭市啟泰環(huán)保科技有限公司院內(nèi)防風(fēng)網(wǎng)在建工地發(fā)生一起觸電死亡事故，一名工人從約五米高的架子上墜落，120到現(xiàn)場(chǎng)后將工人送至包鋼三醫(yī)院救治，11時(shí)50分醫(yī)院宣布該名工人搶救無效死亡。

接到事故報(bào)告后，包頭市應(yīng)急管理局、昆區(qū)政府辦、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)總工會(huì)、卜爾漢圖鎮(zhèn)等單位負(fù)責(zé)人及專家組成員趕赴事發(fā)單位勘查現(xiàn)場(chǎng)并召開事故調(diào)查處理調(diào)度會(huì)。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府于2023年6月13日成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會(huì)、區(qū)工業(yè)和信息化局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局組成的“昆區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)打拉亥上村包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰驹簝?nèi)在建工地‘6.9’一般觸電死亡事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)三名技術(shù)專家及一名法律顧問參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則對(duì)這起事故進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查取證?，F(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對(duì)事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議以及防范措施報(bào)告如下：

一、事故單位及涉事設(shè)備設(shè)施基本情況：

（一）包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰?/span>成立于2023年4月12日，位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)打拉亥上村110國(guó)道南200米河槽西場(chǎng)地，是一家以從事專用設(shè)備制造業(yè)為主的企業(yè)。企業(yè)注冊(cè)資本300萬人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)境保護(hù)專用設(shè)備銷售；試驗(yàn)機(jī)制造；環(huán)境保護(hù)專用設(shè)備制造；環(huán)保咨詢服務(wù)；機(jī)械電氣設(shè)備銷售；機(jī)械電氣設(shè)備制造；機(jī)械設(shè)備租賃；機(jī)械設(shè)備研發(fā)；電子、機(jī)械設(shè)備維護(hù)（不含特種設(shè)備）；通用設(shè)備制造（不含特種設(shè)備制造）；通用零部件制造；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；金屬材料銷售；金屬礦石銷售；金屬切削加工服務(wù)；金屬制品修理；建筑用金屬配件銷售；選礦；礦物洗選加工；金屬廢料和碎屑加工處理等（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）

（二）涉事設(shè)備設(shè)施：水源 1#10kV架空輸電線路

包鋼動(dòng)供總廠負(fù)責(zé)水源 1#線電力供應(yīng)，1#線路為?93748 部隊(duì)供電電源，事故發(fā)生在該線路90號(hào)與91號(hào)電桿之間，事故發(fā)生后對(duì)該線路涉事路徑導(dǎo)線與地面的最小距離進(jìn)行測(cè)量約8.2m，滿足GB 50061-2010 《66KV及以下架空電力線路設(shè)計(jì)規(guī)范》12.0.7中6.5m要求，電桿上懸掛了必要的安全警示標(biāo)識(shí)。

二、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

三、事故經(jīng)過、救援及報(bào)告情況

（一）事故經(jīng)過

2023年6月9日8時(shí)許，昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)打拉亥上村包頭市啟泰環(huán)保科技有限公司實(shí)際控制人尤XX安排田XX、謝XX、姚XX、安XX四名工人在高壓線下安裝防塵網(wǎng)。9時(shí)左右，田XX在現(xiàn)場(chǎng)清點(diǎn)材料數(shù)量，姚XX和安XX在防塵網(wǎng)立柱上焊接固定方形鋼檁條，謝XX負(fù)責(zé)在地面給站在防塵網(wǎng)立柱上的安XX和姚XX向上遞單根方形鋼檁條，當(dāng)安XX接到謝XX遞到的方形鋼檁條后向上拔高的過程中，方形鋼檁條頂端與上方10KV高壓線的距離不滿足安全距離造成高壓線放電，導(dǎo)致安XX觸電墜落地面。

（二）救援及報(bào)告情況

看到安XX墜落地面后，謝XX馬上撥打了120，救護(hù)車于9時(shí)45分左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)安XX采取了必要的急救措施，之后救護(hù)車將安XX送至包鋼三醫(yī)院救治，田XX和姚XX也隨車前往。到了醫(yī)院后姚XX撥打了110報(bào)警，值班民警于11時(shí)43分將此起事故通報(bào)至區(qū)應(yīng)急管理局，區(qū)應(yīng)急管理局隨即逐級(jí)上報(bào)至區(qū)委、區(qū)政府及市應(yīng)急管理局。

2023年6月9日11時(shí)50分醫(yī)院宣布安XX搶救無效死亡。死亡原因：電擊傷、高空墜落傷-死亡。

（三）安XX尸體解剖鑒定情況

根據(jù)《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書》{（包昆）公（刑偵）鑒（尸檢）字[2023]106號(hào)}，鑒定意見：死者安XX符合遭受電擊合并高墜致嚴(yán)重胸腹腔臟器損傷死亡。

（四）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，勘查記錄如下：

1.發(fā)生事故地點(diǎn)位于打拉亥上村110國(guó)道南200米河槽西場(chǎng)地，安XX作業(yè)時(shí)頭部距離10kV高壓線約2.5m。

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2.事故點(diǎn)東側(cè)水源 1#線電力供應(yīng)設(shè)施標(biāo)識(shí)。

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3.現(xiàn)場(chǎng)主要施工作業(yè)和設(shè)備設(shè)施情況

(1)現(xiàn)場(chǎng)主要施工設(shè)備設(shè)施情況

電焊機(jī)3臺(tái)、焊把3個(gè)（安裝方形鋼檁條東側(cè)圍墻處2臺(tái)焊機(jī)2個(gè)焊把、西側(cè)切割場(chǎng)地1臺(tái)焊機(jī)1個(gè)焊把）；電動(dòng)切割機(jī)1臺(tái)；氧氣瓶4個(gè)；乙炔瓶2個(gè)；部分鋼管和方形鋼檁條；臨時(shí)用電電纜100多米，臨時(shí)用電由車間供電箱直接接出。

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下圖為現(xiàn)場(chǎng)電焊把位置情況：

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(2)現(xiàn)場(chǎng)主要施工人員勞動(dòng)保護(hù)用品配置情況

根據(jù)詢問筆錄及現(xiàn)場(chǎng)遺留物驗(yàn)證，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未佩戴安全帽和安全帶、電氣焊人員未佩戴電焊手套、作業(yè)人員均未取得熔化焊接與熱切割作業(yè)證書及高處作業(yè)證書（下圖為：現(xiàn)場(chǎng)散落的手套）。

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(3)事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)施工情況

根據(jù)詢問筆錄及現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備設(shè)施、施工材料分布情況分析，事發(fā)時(shí)，安XX（死者）和姚XX分別站在水源 1#線電力供應(yīng)架空線路下方的防塵網(wǎng)鋼構(gòu)南側(cè)和北側(cè)立柱上進(jìn)行定尺6m方形鋼檁條安裝作業(yè)，方形鋼檁條由站在其下方的謝XX先直立的遞送給安XX（死者），然后由安XX用雙手將方形鋼檁條拔高后往偏斜方向遞給北側(cè)立柱上的姚XX。在方形鋼檁條拔高的過程中與上方10kV高壓線距離過近或接觸，造成高壓線路放電（方管檁條及高壓線均有明顯的電熔及放電痕跡）。

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(4)事故發(fā)生單位安全管理情況

包頭市啟泰環(huán)保科技有限公司目前尚未投產(chǎn)，企業(yè)現(xiàn)有員工5名，未進(jìn)行三級(jí)安全教育培訓(xùn)，未建立安全管理機(jī)構(gòu)，未建立安全管理制度。

四、事故原因分析

事故調(diào)查組本著實(shí)事求是的原則，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問，對(duì)收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真分析研究同時(shí)依據(jù)技術(shù)鑒定、分析報(bào)告得出：

（一）事故直接原因

安XX在進(jìn)行施工作業(yè)時(shí)，未能保證手持的方形鋼檁條頂端與高壓架空線路保持安全距離，違反了“（DL409-1991《電業(yè)安全工作規(guī)程（電力線路部分）》7.2.2表3鄰近或交叉其他電力線工作的安全距離為1.0m），”的規(guī)定，引起方形鋼檁條與上方10KV高壓線的距離不滿足安全距離造成高壓線放電，導(dǎo)致其觸電墜落地面。

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（二）事故間接原因

1.包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰疚唇?jīng)行業(yè)主管部門批準(zhǔn)在院內(nèi)進(jìn)行建設(shè)施工。

2.包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰疚绰鋵?shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”的規(guī)定，未對(duì)入廠作業(yè)人員開展必要的安全培訓(xùn)工作使其掌握必要的安全操作技能。

3.包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰具`反了《中華人民共和國(guó)電力法》第五十三條第二款“任何單位和個(gè)人不得在依法劃定的電力設(shè)施保護(hù)區(qū)內(nèi)修建可能危及電力設(shè)施安全的建筑物、構(gòu)筑物等”及?《電力設(shè)施保護(hù)條例》第十七條第四項(xiàng)：“在電力電纜線路保護(hù)區(qū)內(nèi)進(jìn)行作業(yè)”的規(guī)定，在水源 1#線下修建院墻、搭建防塵網(wǎng)。

4.包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰具`反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)”的規(guī)定，違規(guī)使用未取得融化焊接與熱切割作業(yè)證書的人員進(jìn)行電氣焊特種作業(yè)。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：昆區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)打拉亥上村包頭市啟泰環(huán)保科技有限公司院內(nèi)在建工地“6.9”觸電死亡事故是一起因從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、對(duì)作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)因素辨識(shí)不足、違章操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 ?????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????

六、對(duì)事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員的處理建議

（一）建議不予追責(zé)人員（1人）

安XX（身份證：62052219900810XXXX）：違章作業(yè)，在進(jìn)行施工作業(yè)時(shí)未能保證手持的方形鋼檁條頂端與高壓架空線路保持安全距離，引起方形鋼檁條與上方10KV高壓線的距離不滿足安全距離造成高壓線放電，導(dǎo)致其觸電墜落地面。違反了（DL409-1991《電業(yè)安全工作規(guī)程（電力線路部分）》7.2.2表3鄰近或交叉其他電力線工作的安全距離為1.0m）的規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，故不予追究責(zé)任。

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（二）建議進(jìn)行行政處罰人員（1人）

尤XX（身份證13022819810407XXXX ）： 包頭市啟泰環(huán)保科技有限公司實(shí)際控制人，未對(duì)從業(yè)人員開展必要的安全培訓(xùn)工作，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條“ 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”的規(guī)定，建議對(duì)尤XX進(jìn)行行政處罰。

（三）建議進(jìn)行行政處罰單位（1個(gè)）

1.包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰?/span>未落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，在架空電氣線路下建設(shè)構(gòu)筑物，雇用未取得融化焊接與熱切割作業(yè)證書的人員操作電焊機(jī)，施工現(xiàn)場(chǎng)未配備安全管理人員，未對(duì)從業(yè)人員開展必要的安全培訓(xùn)工作，違反了《中華人民共和國(guó)電力法》第五十三條“任何單位和個(gè)人不得在依法劃定的電力設(shè)施保護(hù)區(qū)內(nèi)修建可能危及電力設(shè)施安全的建筑物、構(gòu)筑物等”及?《電力設(shè)施保護(hù)條例》第十七條第四項(xiàng)：“在電力電纜線路保護(hù)區(qū)內(nèi)進(jìn)行作業(yè)”的規(guī)定，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)”及《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急局對(duì)包頭市啟泰環(huán)保科技有限公司進(jìn)行行政處罰。

2.包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰?/span>未經(jīng)行業(yè)主管部門批準(zhǔn)在院內(nèi)進(jìn)行土建施工。違反了《中華人民共和國(guó)建筑法》第六十四條“違反本法規(guī)定，未取得施工許可證或者開工報(bào)告未經(jīng)批準(zhǔn)擅自施工的，責(zé)令改正，對(duì)不符合開工條件的責(zé)令停止施工，可以處以罰款。”的規(guī)定，依據(jù)《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第五十七條“違反本條例規(guī)定，建設(shè)單位未取得施工許可證或者開工報(bào)告未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自施工的，責(zé)令停止施工，限期改正，處工程合同價(jià)款百分之一以上百分之二以下的罰款。”的規(guī)定，建議區(qū)住建局會(huì)同上級(jí)主管部門對(duì)包頭市啟泰環(huán)保科技有限公司進(jìn)行處理并將處理結(jié)果反饋至區(qū)安委辦。

（四）本起事故中如有其他涉嫌犯罪的責(zé)任人，由公安部門立案?jìng)刹椤?/span> ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

七、事故整改和防范措施

針對(duì)本次事故，包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰疽哟罅Χ冗M(jìn)行整改和事故防范，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生：

一是立即停止院內(nèi)所有建設(shè)施工行為，待建項(xiàng)目取得行業(yè)主管部門審批同意后方可繼續(xù)建設(shè)施工。

二是立即拆除水源 1#線下所有自建建筑物。

三是堅(jiān)決落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度。

四是加強(qiáng)內(nèi)部管理，對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)教育，熟悉相關(guān)的生產(chǎn)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，保證從業(yè)人員具備必要的生產(chǎn)安全知識(shí)，增強(qiáng)員工防范事故意識(shí)和處理事故能力，對(duì)高處、電氣焊等特種作業(yè)應(yīng)安排取得相應(yīng)特種作業(yè)資格證書的人員進(jìn)行作業(yè)，不得使用無資質(zhì)人員作業(yè)，避免類似事故再次發(fā)生。

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昆區(qū)政府事故調(diào)查組

年 ?月 ?日

事故調(diào)查組成員簽名：