包頭昆都侖

包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司“8.7”一般機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告

2023年8月7日上午8時(shí)許,包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司一名工人在輸送鐵精粉皮帶周邊作業(yè)時(shí)，不慎卷入皮帶中,經(jīng)120確認(rèn)當(dāng)場死亡。

接到事故報(bào)告后，包頭市應(yīng)急管理局、金屬深加工園區(qū)管委會(huì)、昆區(qū)政府辦、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)總工會(huì)、卜爾漢圖鎮(zhèn)等單位負(fù)責(zé)人及專家組成員趕赴事發(fā)單位勘查現(xiàn)場并召開事故調(diào)查處理調(diào)度會(huì)。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府于2023年8月13日成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會(huì)組成的“包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司‘8.7’一般機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請三名技術(shù)專家及一名法律顧問參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則對這起事故進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查取證。現(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議以及防范措施報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況：

包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司，經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。法定代表人：李x，成立于2012年4月20日。注冊資本：五千萬（人民幣），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911502035946118520，主要經(jīng)營：普通貨運(yùn)（憑許可證經(jīng)營）;機(jī)械加工;鋼材;鐵精粉；化工產(chǎn)品（危險(xiǎn)品、專營除外）、有色金屬、建材的銷售；重介粉生產(chǎn)與銷售;鋼渣的生產(chǎn)銷售；鋼球、焦炭的銷售；鋼渣的加工與利用；礦產(chǎn)品、磁鐵礦粉、介質(zhì)粉的銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。營業(yè)期限：自2012年4月20日至2052年4月20日。

二、事故單位生產(chǎn)及設(shè)備情況

包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司選廠車間共三條球磨機(jī)生產(chǎn)線，主要工藝為將購買回來的鐵粉通過三條皮帶上料系統(tǒng)供給配套的三臺(tái)球磨機(jī)加工成重介粉，然后進(jìn)行銷售。事發(fā)當(dāng)天一號(hào)球磨生產(chǎn)線停產(chǎn)，二、三號(hào)球磨線正常生產(chǎn)。當(dāng)班人員共三人，球磨工高XX為帶班班長，負(fù)責(zé)二、三號(hào)球磨機(jī)的運(yùn)行和皮帶上料系統(tǒng)生產(chǎn)線故障報(bào)修協(xié)調(diào)工作。二號(hào)球磨生產(chǎn)線上料皮帶由皮帶工尹XX負(fù)責(zé)，三號(hào)球磨生產(chǎn)線上料皮帶由皮帶工王XX負(fù)責(zé)，其主要工作任務(wù)是看護(hù)各自負(fù)責(zé)的上料皮帶并對運(yùn)行異常情況進(jìn)行處理，做好皮帶日常運(yùn)行巡檢和衛(wèi)生清理。

三條球磨生產(chǎn)線皮帶機(jī)上料系統(tǒng)型號(hào)相同，由南向北依次進(jìn)行布置，最南端為一號(hào)、最北端為三號(hào)，其尾輪設(shè)置在寬2.5米、長6.7米、高2.7米的半封閉地坑內(nèi)，尾輪距離地坑基準(zhǔn)面0.45米、皮帶寬0.65米、尾輪長度0.9米、皮帶總長度13.2米、向上水平傾角為15°左右、頭輪的水平距離車間地面高度為2.1米，運(yùn)行速度為1.25米/秒。事發(fā)的三號(hào)皮帶上料皮帶頭尾輪未設(shè)置防護(hù)罩，未設(shè)置緊急停車按鈕或應(yīng)急拉繩開關(guān)，整條皮帶周圍未設(shè)置安全隔離措施。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

?

四、事故經(jīng)過、救援及報(bào)告情況

（一）事故經(jīng)過

8月7日上午6時(shí)05分，高XX、王XX和尹XX到達(dá)選廠車間各自負(fù)責(zé)的崗位上班，進(jìn)行設(shè)備運(yùn)行巡檢、堵料處理和衛(wèi)生清理工作。8時(shí)左右，尹XX、王XX負(fù)責(zé)清理選廠車間區(qū)域衛(wèi)生，王XX未和尹XX打招呼獨(dú)自進(jìn)入三號(hào)球磨上料皮帶機(jī)地坑。8時(shí)03分，三號(hào)球磨上料皮帶出現(xiàn)持續(xù)明顯抖動(dòng)的狀況后停止轉(zhuǎn)動(dòng)，尹XX發(fā)現(xiàn)后立即進(jìn)入三號(hào)球磨上料皮帶地坑入口查看且未發(fā)現(xiàn)異常，然后去找當(dāng)班班長高XX匯報(bào)三號(hào)球磨皮帶停機(jī)故障，高XX聽到尹XX匯報(bào)后來到現(xiàn)場并進(jìn)入三號(hào)皮帶地坑查看，發(fā)現(xiàn)皮帶工王XX被卷入地坑尾輪北側(cè)皮帶與尾輪之間，立刻跑出地坑關(guān)閉了皮帶機(jī)電源，同時(shí)和尹XX跑出車間叫人幫忙。

（二）救援及報(bào)告情況

車間附近的三名工人田XX、劉XX、韓XX到高XX和尹XX的叫喊聲后趕到車間參與救援。劉XX跑到車間后立即撥打了120急救電話，8時(shí)18分，現(xiàn)場救援人員將皮帶割斷把王XX救出，9時(shí)左右，公司辦公室負(fù)責(zé)人郭XX向昆區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)案。接到事故報(bào)案后，市應(yīng)急管理局分管局長、區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)和區(qū)應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門人員立刻趕赴現(xiàn)場組織救援。9時(shí)28分，120到達(dá)現(xiàn)場對王XX進(jìn)行施救，9時(shí)40分，120急救人員宣布王XX死亡。

（三）現(xiàn)場勘查情況

事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查，勘查記錄如下：

1.現(xiàn)場皮帶安全防護(hù)設(shè)施不全，三號(hào)皮帶頭尾輪未設(shè)置安全防護(hù)罩（圖一）；未設(shè)置急停開關(guān)和應(yīng)急拉繩開關(guān)安全設(shè)施（圖二），整條皮帶周圍未設(shè)置安全隔離措施(圖三)。

?

2.現(xiàn)場未設(shè)置安全警示標(biāo)志（圖四、五）。

?

3.在三號(hào)皮帶尾輪下方有血跡，安全帽在血跡旁邊，經(jīng)查勘安全帽無明顯碾壓撞擊痕跡（圖六、七）。

?

4.皮帶上料情況，發(fā)生堵料情況（圖八、九）

?

五、事故原因分析

事故調(diào)查組本著實(shí)事求是的原則，對有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問，對收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真研判同時(shí)參考技術(shù)分析報(bào)告得出：

（一）事故直接原因

王XX違章作業(yè),在皮帶未停止的情況下進(jìn)入三號(hào)皮帶地坑處理堵料作業(yè)，違反了《帶式輸送機(jī)安全規(guī)范》GB14784-2013第4.3使用和維護(hù)階段第i項(xiàng)“對輸送機(jī)沒有防護(hù)裝置的部位進(jìn)行檢查、調(diào)整、維護(hù)和清掃等作業(yè),應(yīng)在輸送機(jī)停車并關(guān)閉驅(qū)動(dòng)裝置后進(jìn)行。如果不得不在無防護(hù)裝置的運(yùn)轉(zhuǎn)部位進(jìn)行維修,應(yīng)有一個(gè)人守護(hù)著正在工作的人員。該人員應(yīng)熟悉在意外情況下采取何種措施,并應(yīng)站立在靠近一個(gè)隨時(shí)可以停車的裝置旁邊”的規(guī)定，導(dǎo)致其上身和頭部被運(yùn)行的三號(hào)皮帶卷入地坑尾輪北側(cè)皮帶與尾輪間。

（二）事故間接原因

1.包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司未落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)管理人員無證上崗。

2.包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司安全管理不到位，未在選廠設(shè)置專職安全管理人員，未按實(shí)際生產(chǎn)工藝制定相應(yīng)的安全管理措施。

3.包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制落實(shí)不到位，未組織進(jìn)行過皮帶專項(xiàng)安全檢查工作，對皮帶缺失防護(hù)裝置的安全隱患未做到及時(shí)排查和治理。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定：包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司“8.7”機(jī)械傷害死亡事故是一起因從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、違章操作及作業(yè)現(xiàn)場安全設(shè)施設(shè)備有缺陷造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 ?????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??

七、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議不予追責(zé)人員（1人）

王XX（身份證：14232519661226XXXX）：違章作業(yè)，在皮帶未停止的情況下進(jìn)入三號(hào)皮帶地坑處理堵料作業(yè)，負(fù)事故主要責(zé)任。違反了《帶式輸送機(jī)安全規(guī)范》GB14784-2013第4.3使用和維護(hù)階段第i項(xiàng)“對輸送機(jī)沒有防護(hù)裝置的部位進(jìn)行檢查、調(diào)整、維護(hù)和清掃等作業(yè),應(yīng)在輸送機(jī)停車并關(guān)閉驅(qū)動(dòng)裝置后進(jìn)行。如果不得不在無防護(hù)裝置的運(yùn)轉(zhuǎn)部位進(jìn)行維修,應(yīng)有一個(gè)人守護(hù)著正在工作的人員。該人員未熟悉在意外情況下采取何種措施,并應(yīng)站立在靠近一個(gè)隨時(shí)可以停車的裝置旁邊”的規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，故不予追究責(zé)任。

（二）建議行政處罰人員（3人）

???1.王XX （身份證15282419760815XXXX）包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司事故現(xiàn)場臨時(shí)負(fù)責(zé)人 ，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違章作業(yè)行為，負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》??第五條?“?生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，其他負(fù)責(zé)人對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。”依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對王XX進(jìn)行行政處罰并撤銷其現(xiàn)任職務(wù)。

2.王X（身份證15282419730503XXXX ）： 包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司生產(chǎn)廠長，負(fù)責(zé)全廠的生產(chǎn)管理工作，未及時(shí)消除三號(hào)輸送皮帶沒加裝安全防護(hù)裝置的隱患，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《帶式輸送機(jī)安全規(guī)范》GB14784-2013第4.1.5 驅(qū)動(dòng)裝置的防護(hù)規(guī)定“高速軸聯(lián)軸器、低速軸聯(lián)軸器、制動(dòng)輪、制動(dòng)盤及液力偶合器都應(yīng)加裝防護(hù)罩”及《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)第（五）項(xiàng)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)的建議”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對王X進(jìn)行行政處罰并暫停其安全生產(chǎn)管理工作。

3.李X（身份證15282419881126XXXX?）：包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司法定代表人，作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，對本單位安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制落實(shí)不到位，對本單位的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力且生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，其他負(fù)責(zé)人對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。”及《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條“ 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”的規(guī)定，建議對李X處進(jìn)行行政處罰。

（三）建議進(jìn)行行政處罰單位（1個(gè)）

包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司未落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，安全組織機(jī)構(gòu)不完善，沒有及時(shí)制止違反操作規(guī)程的行為，安全培訓(xùn)教育不足，安全檢查不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)”及第二十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”的規(guī)定，對本起事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”的規(guī)定，建議對包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司進(jìn)行行政處罰。

（四）本起事故中如有涉嫌犯罪的責(zé)任人，建議由公安部門立案偵查。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

八、事故整改和防范措施

針對本次事故，包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司要加大力度進(jìn)行整改和事故防范，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生：

一是立即停止所有生產(chǎn)活動(dòng)，嚴(yán)查設(shè)施設(shè)備隱患并立即整改，整改完成后，報(bào)相關(guān)部門審查后方可繼續(xù)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。

二是堅(jiān)決落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，建立健全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度。

三是加強(qiáng)內(nèi)部管理，安全生產(chǎn)管理人員必須持證上崗，同時(shí)加大對員工的安全培訓(xùn)力度，使其熟悉相關(guān)的生產(chǎn)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，增強(qiáng)員工防范事故意識(shí)和處理事故能力。

?

事故調(diào)查組成員簽名：