卜爾漢圖鎮(zhèn)新光六村承蒲國際建設(shè)集團有限公
司“9.16”一般物體打擊死亡事故調(diào)查報告
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包頭市昆都侖區(qū)人民政府事故調(diào)查組
12月 12， 2023
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昆都侖
卜爾漢圖鎮(zhèn)新光六村承蒲國際建設(shè)集團有限公司“9.16”一般物體打擊死亡事故
調(diào)查報告目錄
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五、事故應(yīng)急處置和應(yīng)急響應(yīng)情況 4
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七、作業(yè)現(xiàn)場租賃情況 6
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八、內(nèi)蒙古華云新材料有限公司三期42萬噸輕合金材料項目及承浦國際工程承攬情況簡介 6
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（一）內(nèi)蒙古華云新材料有限公司三期42萬噸輕合金材料項目簡介 6
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???（二）承浦國際工程承攬情況簡介 6
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十、對事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員的處理建議
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2023年9月16日16時10分許,包頭市昆區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)新光六村一出租院內(nèi)發(fā)生一起物體打擊事故，事故造成一名男性工人經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失（不含行政罰款）約 145萬元。接到事故報告后，區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)及市應(yīng)急管理局、公安直屬偵查一分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會、卜爾漢圖鎮(zhèn)等單位負責(zé)人及專家組成員趕赴現(xiàn)場勘查現(xiàn)場并召開事故調(diào)查處理調(diào)度會。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府于2023年9月26日成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安分局、區(qū)總工會組成的“卜爾漢圖鎮(zhèn)新光六村承蒲國際建設(shè)集團有限公司‘9.16’一般物體打擊死亡事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），同時邀請三名技術(shù)專家及一名法律顧問參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，并針對事故原因提出了防范建議。經(jīng)認(rèn)定，卜爾漢圖鎮(zhèn)新光六村承蒲國際建設(shè)集團有限公司“9.16”一般物體打擊死亡事故是一起因從業(yè)人員安全意識淡薄造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。現(xiàn)報告如下：
承蒲國際建設(shè)集團有限公司（以下簡稱承蒲國際），法定代表人：王XX，成立于2016年4月26日，注冊資本：10886萬元人民幣，納稅人識別號：91410728MA3X97U01E,主要經(jīng)營：建設(shè)工程施工；地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工；輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗；電氣安裝服務(wù)；舞臺工程施工；住宅室內(nèi)裝飾裝修；施工專業(yè)作業(yè)；建筑勞務(wù)分包；建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外）；路基路面養(yǎng)護作業(yè)；建設(shè)工程監(jiān)理；建設(shè)工程設(shè)計；人防工程設(shè)計；城市建筑垃圾處置（清運）；燃氣燃燒器具安裝、維修；道路貨物運輸（不含危險貨物）；公路管理與養(yǎng)護；燃氣經(jīng)營；文物保護工程施工；建設(shè)工程施工（除核電站建設(shè)經(jīng)營、民用機場建設(shè)）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項目：對外承包工程；園林綠化工程施工；體育場地設(shè)施工程施工；普通機械設(shè)備安裝服務(wù)；土石方工程施工；建筑材料銷售；化工產(chǎn)品銷售（不含許可類化工產(chǎn)品）；消防器材銷售；勞動保護用品銷售；建筑裝飾材料銷售；建筑防水卷材產(chǎn)品銷售；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售；防火封堵材料銷售；電力設(shè)施器材銷售；陸地管道運輸；勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；工程管理服務(wù)；市政設(shè)施管理；環(huán)境衛(wèi)生公共設(shè)施安裝服務(wù)；電子、機械設(shè)備維護（不含特種設(shè)備）；金屬門窗工程施工；消防技術(shù)服務(wù)；防腐材料銷售；金屬加工機械制造；建筑裝飾、水暖管道零件及其他建筑用金屬制品制造。
電解槽端頭為異形鋼結(jié)構(gòu)件，鋼板厚度16mm，總長度5.3m，高度1.95m，寬度1.98m,重量3.4t。
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圖1?電解槽端頭實物圖
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
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表1?人員傷亡和直接經(jīng)濟損失測算
四、事故經(jīng)過
2023年9月16日7時30分，承蒲國際華云三期項目部（包頭）班長孫XX組織13名職工召開電解槽端頭生產(chǎn)制造班前會，布置當(dāng)天生產(chǎn)任務(wù)，其中史XX負責(zé)三角架除銹、電解槽端頭焊渣清理等工作。
8時左右，鉚工郝XX按照孫XX安排將電解槽端頭從西面焊接臺吊運到東面打磨刷油場地，架放在了噴漆胎（南北放置）上，確認(rèn)放穩(wěn)后摘鉤離開打磨區(qū)域。史XX完成三角架除銹后，使用扁鏟繼續(xù)進行電解槽端頭立板上清理打磨工作，并采用站在電解槽端頭上的作業(yè)方式鏟除高處焊渣。16時10分左右，油漆工張XX在噴漆時聽到史XX的喊叫聲，扭頭看到電解槽端頭向南傾倒壓在史XX身上。
五、事故應(yīng)急處置和應(yīng)急響應(yīng)情況
張XX隨即通知郝XX、孫XX等人一起趕到現(xiàn)場，先將電解槽端頭用龍門吊吊開救出史XX并撥打了120急救電話，16時40分許，救護車到達現(xiàn)場經(jīng)搶救后宣布史XX死亡，隨后孫XX撥打了110報警。
（二）事故接報和應(yīng)急響應(yīng)情況
2023年9月16日17時10分許，昆區(qū)應(yīng)急局接到警情通報后立即將此起事故逐級上報并組織各相關(guān)單位負責(zé)人立刻趕赴現(xiàn)場進行調(diào)查取證。
六、現(xiàn)場勘查情況
事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行了勘查，勘查記錄如下：
1.電解槽端頭生產(chǎn)制造場地呈東西走向，事發(fā)時在北跨東側(cè)打磨、刷油區(qū)域。
2.經(jīng)現(xiàn)場救援人員對事故現(xiàn)場回憶復(fù)原，確定事發(fā)時死者頭南腳北坐在地上，背靠三角架，電解槽端頭向南傾倒壓在其身上。
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圖2?死者死亡位置復(fù)原圖
3.電解槽端頭底部邊沿（2）與噴漆胎上表面（3）有刮蹭痕跡，上方筋板有傾倒時造成的劃傷（1）。
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圖3?、圖4?電解槽端頭與噴漆胎刮蹭痕跡
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4.電解槽端頭位于死者北側(cè)，扁鏟掉落在死者左側(cè)，安全帽表面無撞擊痕跡。
七、作業(yè)場所租賃情況
2020年，承蒲國際華云三期項目部（包頭）負責(zé)人張XX未在任何管理部門報備的情況下與卜爾漢圖鎮(zhèn)新光六村村民靳XX口頭達成土地租賃協(xié)議，承蒲國際每年向靳XX支付人民幣15萬元租用新光六村110國道699公里處路南100米的場地作為生產(chǎn)經(jīng)營場所，租用時間為每年5月1日至次年4月30日，租用期限為無固定期限。
八、內(nèi)蒙古華云新材料有限公司三期42萬噸輕合金材料項目及承浦國際工程承攬情況簡介
（一）內(nèi)蒙古華云新材料有限公司三期42萬噸輕合金材料項目簡介
內(nèi)蒙古華云新材料有限公司三期42萬噸輕合金材料項目總投資226483.1萬元，該項目立項于包頭鋁業(yè)產(chǎn)業(yè)園區(qū)，主要新建電解車間、物料儲運系統(tǒng)、組裝車間、220千伏配電裝置、整流所等，配套智能制造系統(tǒng)，安裝600千安節(jié)能型大型預(yù)焙槽260臺，形成年產(chǎn)42萬噸原鋁生產(chǎn)規(guī)模，該項目經(jīng)內(nèi)蒙古發(fā)展和改革委員會內(nèi)發(fā)改環(huán)字[2022]審查批準(zhǔn)，同意該項目節(jié)能報告。
（二）承浦國際工程承攬情況簡介
2023年7月27日承浦國際建設(shè)集團有限公司與中色十二冶金建設(shè)有限公司簽訂內(nèi)蒙古華云新材料有限公司三期42萬噸輕合金材料項目電解車間工程（四標(biāo)段）電解槽專業(yè)分包合同，分包工程承包范圍有電解車間A-B軸、1-65軸線60臺電解槽及母線安裝，包括電解槽殼安裝、上部結(jié)構(gòu)安裝、打殼下料系統(tǒng)及槽上設(shè)備安裝、槽上壓縮空氣管道、母線安裝，電解槽鑄爐安裝等。
2020年承浦國際華云三期項目包頭負責(zé)人張XX與卜爾漢圖鎮(zhèn)新光六村村民靳XX口頭達成土地租賃協(xié)議，租用新光六村110國道699公里處路南100米的場地用于電解槽鋼結(jié)構(gòu)制作。
九、事故原因分析
事故調(diào)查組本著實事求是的原則，對有關(guān)人員進行了仔細的調(diào)查詢問，對收集到的各種證據(jù)進行了認(rèn)真研判同時參考技術(shù)分析報告得出：
電解槽端頭架放在噴漆胎上，兩個結(jié)構(gòu)件接觸位置形成一個支點（支點將電解槽端頭底邊分成兩部分，西側(cè)2.9m，東側(cè)2.4m），電解槽端頭向北傾斜，西側(cè)長筋板與地面接觸形成支撐，一點一線使支點東西兩側(cè)重心保持了基本穩(wěn)定。在清理高處焊渣時, 史XX采用了踩在了電解槽端頭西側(cè)立板上的不安全作業(yè)方式，體重與電解槽端頭西側(cè)自重之合，使電解槽端頭重心發(fā)生偏移，在支點作用下無法保持平衡產(chǎn)生傾倒，負事故主要責(zé)任。
（二）事故間接原因
1.安全風(fēng)險辨識評估不到位。承蒲國際華云三期項目部（包頭）未結(jié)合電解槽端頭生產(chǎn)制造作業(yè)內(nèi)容，全方位、全過程地組織相關(guān)人員和作業(yè)人員辨識作業(yè)環(huán)境、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、人員行為、作業(yè)方式等方面的安全風(fēng)險，未針對大型鋼結(jié)構(gòu)件立放清理打磨作業(yè)存在的風(fēng)險編制防傾倒安全操作規(guī)程。 ????????????????????????????????????????????????
2.員工教育培訓(xùn)不到位。承蒲國際華云三期項目部（包頭）對作業(yè)人員安全操作規(guī)程培訓(xùn)不到位，崗位人員安全操作能力不足，對作業(yè)區(qū)域和過程中存在的安全隱患辨識不清，現(xiàn)場應(yīng)急處置能力差。
3.隱患排查整治不到位。承蒲國際華云三期項目部（包頭）未結(jié)合生產(chǎn)制造特點對作業(yè)人員不安全作業(yè)行為進行系統(tǒng)排查，未及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品放置不穩(wěn)定的問題并采取有效改進措施。??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
十、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
???1.梁XX（身份證15020319680819XXXX）承蒲國際建設(shè)集團有限公司華云三期項目部（包頭）安全員，安全檢查不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)第（五）項檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)的建議”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對梁XX進行行政處罰并暫停其安全生產(chǎn)管理工作。
2.張XX（身份證15020319710502XXXX）：承蒲國際建設(shè)集團有限公司華云三期項目部（包頭）現(xiàn)場主管，負責(zé)施工現(xiàn)場的全面管理，對項目安全風(fēng)險辨識評估不到位，負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責(zé)，其他負責(zé)人對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負責(zé)。”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對張XX進行行政處罰。
3.王XX（身份證41072819780120XXXX）：承蒲國際建設(shè)集團有限公司法定代表人，作為企業(yè)主要負責(zé)人，全面負責(zé)本單位安全工作，對本單位的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，安全風(fēng)險辨識不足，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人對本單位安全生 產(chǎn)工作負有下列職責(zé)：（二）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（五）組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；”及《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責(zé)，其他負責(zé)人對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負責(zé)。”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條“ 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”的規(guī)定，建議對王XX進行行政處罰。
承蒲國際建設(shè)集團有限公司華云三期項目部（包頭）未落實企業(yè)安全主體責(zé)任，未針對大型鋼結(jié)構(gòu)件立放清理打磨作業(yè)存在的風(fēng)險編制防傾倒安全操作規(guī)程，導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場不具備安全生產(chǎn)條件，同時對員工教育培訓(xùn)不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動”、及第二十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”的規(guī)定，對本起事故負有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”的規(guī)定，建議對承蒲國際建設(shè)集團有限公司進行行政處罰。?????????????????????????????????????? ? ? 十一、事故整改和防范措施
（一）承蒲國際建設(shè)集團有限公司
要加大力度進行整改和事故防范，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生。
一是改進電解槽端頭清理打磨過程中的放置方式，針對大型鋼結(jié)構(gòu)件立放清理打磨作業(yè)存在的風(fēng)險加緊編制防傾倒安全操作規(guī)程。
二是堅決落實企業(yè)安全主體責(zé)任，加強安全風(fēng)險辨識、評估工作，結(jié)合作業(yè)場所、設(shè)備設(shè)施、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、生產(chǎn)工藝等情況系統(tǒng)辨識安全隱患，制定針對性措施。
三是在作業(yè)現(xiàn)場增加監(jiān)控探頭，保證監(jiān)控范圍無死角盲區(qū)。
四是強化員工教育培訓(xùn)，提高作業(yè)人員安全風(fēng)險防范意識和安全操作技能。
（二）卜爾漢圖鎮(zhèn)及所屬各村委會要對轄區(qū)外租場地加大排查力度，防止發(fā)生安全事故。
一是對不具備安全生產(chǎn)條件或存在安全隱患的承租單位要及時督促其停業(yè)整改。
二是要求各租戶必須及時攜帶相關(guān)租賃手續(xù)到屬地主管部門報備。
三是嚴(yán)查所有租賃手續(xù)，要求村民和承租單位簽訂紙質(zhì)租賃合同，并在合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，同時簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
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事故調(diào)查組成員簽名：
蒙公網(wǎng)安備
15020302000445號
