中地寅崗建設集團有限公司“6.28”

坍塌死亡事故調查報告

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2022年6月28日11時左右，昆區(qū)怡荷豪庭小區(qū)1號樓北側發(fā)生一起坍塌事故，事故造成一名工人受傷后搶救無效死亡。

接到事故報告后，包頭市應急管理局、昆區(qū)政府辦、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應急管理局、昆區(qū)總工會、昆區(qū)住建局、鞍山道街道辦事處等單位負責人及專家組成員趕赴事發(fā)單位勘察現(xiàn)場并召開事故調查處理調度會。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由昆區(qū)應急管理局牽頭，昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會組成的“中地寅崗建設集團有限公司‘6.28’坍塌死亡事故調查組”（以下簡稱事故調查組），同時邀請三名技術專家及一名法律顧問參與事故調查。

事故調查組本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則對這起事故進行了認真的調查取證。現(xiàn)將本起事故的調查結果及對事故責任人、責任單位的處理建議以及防范措施報告如下：

一、事故單位基本情況

中地寅崗建設集團有限公司成立于2006年5月18日，2015年1月21日正式組建成立了“內蒙古寅崗建設集團有限公司”，2018年10月18日變更為“中地寅崗建設集團有限公司”。公司資質包括：市政公用工程施工總承包一級、地基基礎工程專業(yè)承包壹級、壓力管道安裝、石油化工工程施工總承包貳級等。

二、工程監(jiān)理單位情況

包頭市建科建設監(jiān)理有限公司成立于 2010年08月25日，注冊資本壹佰萬（人民幣元），公司類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人赫XX，主要經(jīng)營范圍包括：工程監(jiān)理及項目管理(憑資質證經(jīng)營)等。

三、工程發(fā)包情況

????2022年1月21日，中地寅崗建設集團有限公司以公開招標的方式，中標2021年昆區(qū)第二批老舊小區(qū)環(huán)境綜合治理改造工程九標段，工程中標價為7341772.60元，工程計劃開竣工日期為2022-01-27至2022-05-31。工程主要施工內容包括：怡荷豪庭，室外硬化工程(硬化面積19068平米)，排水工程(排水管徑最大值DN300)，采暖工程(供熱管徑最大值D273)，路燈工程，弱電工程等。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

五、事故經(jīng)過、救援及報告情況

1.事故經(jīng)過

2022年6月28日上午8時30分左右，挖掘機開挖怡荷豪庭一號樓北側的污水管基坑（基坑的平均深度在2.5米左右，基坑上端寬約1.1-1.2米；下底寬約0.7米左右）。挖掘機挖掘污水管基坑作業(yè)的同時，污水管道安裝作業(yè)人員在已開挖好的管溝基坑內進行污水管道對接安裝。由于作業(yè)現(xiàn)場不具備基坑放坡條件，現(xiàn)場施工作業(yè)人員喬XX、曹XX等人用木跳板（長4米；寬0.3米；厚0.03米）和鋼管（長1.1米；管徑Φ33）、頂絲及木方組合，將安裝污水管的作業(yè)區(qū)域基坑坑壁按一米左右間距設置2組跳板對撐支護。11時30分左右，喬XX和曹XX在管溝基坑內安裝完第二根污水管，喬XX從污水管基坑內返回到地面，曹XX留在基坑內測量污水管線標高，這時作業(yè)區(qū)域污水管基坑坑壁發(fā)生坍塌（坍塌長度約8.8米），將曹XX整體掩埋。

2.事故救援

現(xiàn)場作業(yè)人員喬XX、付X、武XX和挖機司機等人看到基坑坍塌并發(fā)現(xiàn)將曹XX被掩埋時，立即跳到基坑溝內用手刨掩埋曹XX的土料，同時付X讓王XX撥打120急救電話。大概兩到三分鐘掩埋曹XX土料被眾人用手刨開，發(fā)現(xiàn)其已經(jīng)呈現(xiàn)昏迷狀態(tài)，隨后幾人將曹XX救出抬到地面，施工現(xiàn)場負責人董XX和到場的“120”一同將曹XX送往包鋼三醫(yī)院搶救，11時45分左右進入搶救室，13時10分，包鋼三醫(yī)院宣告曹XX搶救無效死亡。

3.事故報告

曹XX死亡后，董XX立即向中地寅崗建設集團有限公司負責人匯報并安排處理死者后事，同時讓死者家屬報警。死者兒子曹XX于14時54分報“110”。

六、事故原因

事故調查組本著實事求是的原則，對有關人員進行了仔細的調查詢問，對收集到的各種證據(jù)進行了認真分析研究后認定：

（一）直接原因：

曹XX違章作業(yè)，違反中地寅崗建設集團有限公司《市政工程安全操作規(guī)程》第一項下水道安全生產(chǎn)操作規(guī)程第7條規(guī)定（在基坑內，在未設置合格的安全防護支撐體系前，所有人員禁止進入基坑內作業(yè)），曹XX在現(xiàn)場不具備基坑放坡的情況下又在基坑未設置合格的安全防護支撐體系前進入基坑內進行管道安裝作業(yè)。

（二）間接原因：

1、中地寅崗建設集團有限公司隱患排查、整改及安全管理不到位，未及時消除安全隱患并制止作業(yè)人員違章作業(yè)。

2、包頭市建科建設監(jiān)理有限公司監(jiān)管不到位，在實施監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)安全隱患，未及時要求施工單位停止施工并及時報告給建設單位。

七、事故性質

經(jīng)事故調查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認定：中地寅崗建設集團有限公司有限公司“6.28”坍塌死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

八、事故責任分析及對事故責任人、責任單位的處理建議

（一）建議不予追責人員（1人）

曹XX（身份證：15260319631201XXXX）：中地寅崗建設集團有限公司力工。違章作業(yè)，在基坑周圍未設置合格支護的情況進入基坑內進行作業(yè)，被基坑邊沿坍塌的土料掩埋。負事故主要責任。違反了中地寅崗建設集團有限公司《市政工程安全操作規(guī)程》第七條第1項“在基坑內，在未設置合格的安全防護支撐體系前，所有人員禁止進入基坑內作業(yè)”的規(guī)定,鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

（二）建議行政處罰人員（4人）

1.董XX（身份證：15022219730819XXXX）：昆區(qū)怡荷豪庭小區(qū)1號樓北側污水管網(wǎng)改造項目現(xiàn)場負責人，無證上崗；未及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場人員違章操作行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》??第二十五條?“?生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為;”的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。”的規(guī)定，建議對董XX處以行政罰款同時建議撤銷其現(xiàn)任職務。

2.王XX（身份證：15262719901209XXXX）：昆區(qū)怡荷豪庭小區(qū)1號樓北側污水管網(wǎng)改造項目安全員，安全檢查不到位，履職不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第二十五條?“?生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為;”的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他責任人員和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。”的規(guī)定，建議對王XX處以行政罰款同時建議撤銷其現(xiàn)任職務。

3.劉X （身份證：15282419890925XXXX）：昆區(qū)怡荷豪庭小區(qū)1號樓北側污水管網(wǎng)改造項目負責人，未統(tǒng)籌安排好項目現(xiàn)場的施工及安全管理工作，負直接領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》??第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人是本單位安全生產(chǎn)第一責任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責。其他負責人對職責范圍內的安全生產(chǎn)工作負責?！?/span>的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他責任人員和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。”的規(guī)定，建議對劉X處以行政罰款同時建議暫停其現(xiàn)任職務。

4.郭XX（身份證：61032119710920XXXX）：中地寅崗建設集團有限公司法定代表人。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，負主要領導責任；員工受傷后經(jīng)搶救無效死亡后一個半時后才由家屬報案，屬遲報事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人是本單位安全生產(chǎn)第一責任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責。其他負責人對職責范圍內的安全生產(chǎn)工作負責。”及第二十一條第（五）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；”、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第九條第一款“事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門報告。”依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十一條“事故發(fā)生單位主要負責人有《安全生產(chǎn)法》第一百零六條、《條例》第三十五條規(guī)定的下列行為之一的，依照下列規(guī)定處以罰款”：第二項“事故發(fā)生單位主要負責人遲報事故的，處上一年年收入60%至80%的罰款；漏報事故的，處上一年年收入40%至60%的罰款。”、依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條“?生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”的規(guī)定，建議對郭XX按照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》上限兩項合并處以行政罰款。

（三）建議行政處罰單位（2個）

1.中地寅崗建設集團有限公司安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作行為，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程落實不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第四十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”之規(guī)定，建議對中地寅崗建設集團有限公司按照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》上限處以行政罰款。

2.包頭市建科建設監(jiān)理有限公司監(jiān)管不到位，在實施監(jiān)理工作中發(fā)現(xiàn)安全隱患后未及時要求施工單位停止施工并向建設單位上報。違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第一款的規(guī)定，建議昆區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局對包頭市建科建設監(jiān)理有限公司進行處理。

（四）按照昆黨辦發(fā)[2019]37號文件《昆都侖區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局職能配置、內設機構和人員編制規(guī)定》第三條第（七）項“負責轄區(qū)內建筑工程質量安全監(jiān)管責任。等”及《中共包頭市委辦公室 包頭市人民政府辦公室關于印發(fā)<包頭市生產(chǎn)安全事故應急處置管理暫行辦法>?的通知》（包

黨辦發(fā)電[2021]15號）的規(guī)定，建議區(qū)紀委監(jiān)委對區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局相關公職人員履職情況開展調查。

（五）本起事故中如有涉嫌犯罪的責任人，由公安部門立案偵查。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

九、防范措施

1.中地寅崗建設集團有限公司要認真吸取事故教訓，切實查找存在的隱患和不足并整改落實。

2.?中地寅崗建設集團有限公司要認真學習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責任制，完善各項安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并嚴抓落實，避免類似事故再次發(fā)生。

3.包頭市建科建設監(jiān)理有限公司要切實履行好監(jiān)理工作職責，避免事故發(fā)生。

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事故調查組

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事故調查組成員簽名：